Splittring av andra hjärttonen

Tänk nu på att andra hjärttonen alstras av två hjärtklaffar: aortaklaffen och pulmonalisklaffen. Dessa klaffar stängs normalt nästan samtidigt och ger då upphov till en enda sammanhängande andra hjärtton. En splittring, eller klyvning, av andra hjärttonen hörs när aorta- och pulmonalisklaffarna stängs vid lite skilda tidpunkter.

Man kan höra en normal splittring av andra tonen utan att det föreligger någon hjärtsjukdom. Lägg märke till hur splittringen blir bredare vid inandning och smalare vid utandning i följande ljudexempel:

Normal splittring av andra hjärttonen är kopplat till inandning. Under inandning kontraheras diafragma och rör sig upp till 10 cm nedåt mot bukhålan. Den ökning av buktrycket som detta ger upphov till och motsvarande minskning av det intratorakala trycket leder till ett ökat venöst återflöde från systemcirkulationen till högerhjärtat. Det tar lite längre tid för höger kammare att pumpa ut den ökade blodmängden. Följaktligen stängs pulmonalisklaffen lite senare än aortaklaffen. Denna fördröjning mellan aorta- och pulmonalisljuden uppfattas som en klyvning av andra hjärttonen.

En utdragen eller fast splittring kan vara ett tecken på hjärtsjukdom, såsom förmaksseptumdefekt eller högergrenblock. Lägg märke till den fasta splittringen av andratonen i följande exempel:

Det kan vara svårt att lära sig att bedöma splittring av andratonen. Följande övning kan hjälpa dig att bedöma olika grader av splittring. Det inspelade ljudet är knogar som slår mot en bordsskiva. Lägg märke till den gradvisa ökningen och den efterföljande minskningen av splittringen.

På spädbarn skall man lyssna efter en splittrad andraton vid vänstra sternalkanten. Hos spädbarn kan det hända att man inte hör splittringen förrän pulmonalisresistansen sjunker till det normala. Hos äldre barn kan en splittring eventuellt höras bättre vid övre vänstra sternalkanten.

Hos friska barn kan en splittring av andratonen kvarstå vid utandning i ryggläge. När barnet sitter upp sjunker det venösa återflödet till högerhjärtat och detta medför i allmänhet att andratonen blir enkeltonig under utandning.

Paradoxal splittring av andra hjärttonen: I den mildare formen av paradoxal splittring av den andra hjärttonen minskar splittringen vid inandning. I den avancerade formen stängs aortaklaffen senare än pulmonalisklaffen, vilket medför att aortakomponenten i den andra hjärttonen kommer efter pulmonaliskomponenten (normalt stängs aortaklaffen före pulmonalisklaffen). I motsats till ”normal” splittring minskar fördröjningen mellan pulmonalis- och aortakomponenten vid inandning vid paradoxal splittring.

Paradoxal splittring kan förekomma när vänsterkammarens ejektionstid är förlängd. Paradoxal splittring kan ses hos patienter med svår aortastenos, utflödesobstruktion från vänster kammare och kraftig vänsterkammaröverbelastning, som vid en stor öppetstående ductus arteriosus. Man kan även se det hos patienter med retledningsrubbningar som medför en förlängning av vänsterkammarens ejektionsfas, såsom vänstergrenblock, vissa typer av prematur kammarkontraktion och Wolf-Parkinson-Whites-syndrom.